[Projet de loi] Adoption de la loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé

Éléments de contexte, présentation du texte

Le système de santé français est un système de qualité, que l’on mesure par :

– Une hausse de l’espérance de vie (2ème rang mondial), une baisse de la mortalité, une hausse de la durée de vie pour les malades de maladies chroniques ;

– Un reste à charge très faible pour les personnes (de l’ordre de 7,5 %, part la plus faible de l’Union européenne) ;

– Un niveau élevé d’investissement : 200 milliards d’€ de dépense publique pour la santé (dont 2,2 milliards pour la recherche), ce qui représente 11,7 % du PIB (3ème rang des pays de l’OCDE). Un budget des hôpitaux en augmentation en 2018 et 2019.

Toutefois, notre système de santé rencontre actuellement des difficultés. Dans le cadre de l’élaboration du plan de transformation du système de santé, dévoilé le 18 septembre 2018 et dénommé « Ma santé 2022 », le Gouvernement a pris acte de son inadaptation actuelle et a identifié :

– Des rigidités d’organisation (exercice isolé des professionnels de ville ; cloisonnement ville/hôpital, médico-social/sanitaire, public/privé ; manque d’outils et de structure de coordination) ;

– Des tensions financières croissantes (coût élevé des innovations thérapeutiques ; croissance du nombre de pathologies chroniques en raison du vieillissement de la population ; maîtrise des dépenses ; fréquence des actes inutiles ; prescriptions redondantes et désorganisation des parcours de soin ; absence de valorisation des bonnes pratiques de suivi et de gestion des parcours) ;

– Des inégalités territoriales, couplées à une décroissance du nombre de médecins généralistes par habitant jusqu’en 2025 : le nombre de consultations disponibles a baissé de 15 % en 15 ans ; plus de 9 000 communes sont en situation de sous-densité ; on décompte plus de 6 mois d’attente pour certains spécialistes dans les zones sous-dotées.

5 chantiers prioritaires ont été ouverts :

  • Qualité des soins et pertinence des actes ;
  • Organisation territoriale ;
  • Modes de financement et de régulation ;
  • Ressources humaines et formation ;
  • Numérique.

Le plan « Ma santé 2022 » a pour objectif principal le décloisonnement de l’organisation des soins ; des exercices professionnels et des formations ; ainsi que du financement et formule trois engagements prioritaires :

  • Placer le patient au cœur du système et faire de la qualité de sa prise en charge la boussole de la réforme ;
  • Organiser l’articulation entre médecine de ville, médico-social et hôpital pour mieux répondre aux besoins de soins en proximité ;
  • Repenser les métiers et la formation des professionnels de santé.

Il s’agit d’une réforme globale et ambitieuse qui s’inscrit dans le cadre la stratégie nationale de santé (SNS). Elle forme un ensemble cohérent avec d’autres mesures précédemment annoncées en matière d’accès aux soins et d’autonomie.

Le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé comporte 23 articles, répartis en 5 titres. Il a pour objectif de donner aux Français le même accès aux soins, où qu’ils habitent.

C’est un enjeu de justice sociale et territoriale sur lequel le Président s’était engagé dès la campagne.

Il traduit les mesures pour lesquelles il est nécessaire de passer par la loi mais il doit être pensé en complémentarité avec les autres mesures de la stratégie de transformation du système de santé:

  • La fin de l’exercice isolé de la médecine avec la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et une libération du temps médical avec la création de 4 000 assistants médicaux auprès des médecins libéraux. Ces deux mesures font actuellement l’objet de négociations conventionnelles et d’un travail de terrain avec les élus et les agences régionales de santé (ARS) ;
  • Les mesures de financement : avec un taux d’évolution exceptionnel de l’ONDAM de 2,5 % en 2019, ce sont 400 M € supplémentaires qui ont été engagés pour cette transformation dès cette année, avec un effort particulier pour l’outre-mer. La Ministre vient également d’annoncer que les tarifs et dotations des établissements de santé pour l’année 2019 seront en progression de 0,5 % pour 20192, la plus forte hausse du financement de l’activité des établissements de santé depuis 10 ans. La réforme de la tarification des soins (vers une limitation de la tarification à l’activité) et de la régulation des dépenses de santé seront envisagés dans le prochain PLFSS.

Il comporte 3 grands axes :

La modernisation des parcours et carrières des professions médicales

– Suppression du numerus clausus et de la première année commune d’études en santé (PACES), afin d’augmenter le nombre de médecins formés (+20% de médecins formés chaque année) et de diversifier leurs profils.

Il y aura encore une sélection en fin de première année, mais elle se fera différemment : plus uniquement sur la base de batteries de questionnaires à choix multiples (QCM), mais aussi en testant les compétences humaines et sociales. Les concertations se poursuivent pour préciser l’ensemble de ces paramètres, pour une suppression effective en septembre 2020.

  • Cette régulation rénovée tiendra compte des capacités de formation et des besoins du système de santé, en concertation entre universités et Agences régionales de santé.

– Réforme du 2ème cycle et suppression des épreuves nationales classantes (concours de l’internat) :

L’affectation en troisième cycle (par subdivision territoriale et par spécialité) des étudiants s’effectuera en prenant en compte leurs résultats aux épreuves, ainsi que leur parcours de formation et leur projet professionnel.

– Lancement d’un dispositif de re-certification des compétences des médecins (par ordonnance).

L’amélioration de l’offre de soins dans les territoires et en particulier de l’accès aux soins de proximité

– Facilitation des débuts de carrières grâce à l’extension du contrat d’engagement de service public et du dispositif de médecin adjoint ;

– Création d’un statut unique de praticien hospitalier titulaire et d’un contrat unique pour les non titulaires (ordonnance).

Cette mesure permettra de faciliter l’entrée dans la carrière, de diversifier les parcours professionnels, notamment par la reconnaissance des valences non cliniques, et de rendre plus aisé l’exercice mixte ville-hôpital.

– Création des Projets territoriaux de santé et validation des projets de Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour une meilleure coordination des acteurs sur les territoires ;

– Création d’un label « hôpitaux de proximité » (par ordonnance) :

L’objectif est de labelliser 500 à 600 hôpitaux d’ici 2022, avec l’idée d’en faire des structures adaptées aux soins du quotidien (gériatrie, médecine générale, rééducation), plus que jamais nécessaires dans un contexte de vieillissement de la population et d’augmentation des maladies chroniques.

Ces hôpitaux travailleront en lien très étroit avec la médecine de ville, de façon à ce que les médecins qui aujourd’hui exercent en cabinet libéral puissent continuer à y suivre leurs patients. Cela permettra de redonner des investissements à des établissements aujourd’hui en difficulté, souffrant d’un manque d’attractivité.

– « Acte II » des Groupements hospitaliers de territoires (GHT) pour permettre davantage d’intégration et de mutualisation.

Le développement du numérique dans le domaine de la santé

– Accroissement des possibilités d’utilisation des données de santé (via la création d’un Health Data Hub) :

Il permet de donner davantage d’ampleur et de moderniser l’exploitation des données de santé, en élargissant le champ du système national des données de santé (SNDS), actuellement cantonné à des données médico-administratives, aux données cliniques. Cette avancée positionnera la France parmi les pays en pointe en termes de structuration des données de santé, tout en préservant un haut niveau de protection de la vie privée.

– Création d’un espace numérique de santé pour chaque patient d’ici le 1er janvier 2022 :

Il s’agira d’un compte personnel unique, créé dès la naissance pour chaque citoyen, donnant accès à un portail personnalisé de services, à son dossier médical partagé, ainsi qu’à des applications de santé référencées. Il sera accessible sur tous supports numérique et permettra à chaque usager de gérer l’ensemble de ses données personnelles de santé ainsi que tous ses services numériques de santé.

– Autorisation des actes de télésoin pour les professionnels paramédicaux et de la e-prescription.

Par ailleurs, le texte prévoit plusieurs dispositions de sécurisation attendues, telles que :

– La résorption des situations de professionnels exerçant actuellement au sein d’établissements de santé sans autorisation de plein exercice (praticiens diplômés hors de l’Union européenne) ;

– Le renforcement des dispositifs relatifs aux situations sanitaires exceptionnelles.

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