Plan Autisme

Les objectifs:

En juillet 2017, le Président de la République a lancé une grande concertation
nationale autour de plusieurs chantiers.
Ce « Plan Autisme » est le quatrième depuis 2005 mais il diffère des autres car il ne vise pas seulement le domaine médico-social. Les personnes autistes, comme les personnes handicapées de manière générale, sont des citoyens comme les autres. Il faut leur permettre de suivre une scolarité normale, de pouvoir trouver un travail et s’épanouir dans notre société.
Pour permettre l’inclusion des personnes autistes dans la société, des mesures fortes sont proposées en matière de scolarité, d’emploi, de culture…
Les moyens mis en oeuvre seront à la hauteur des ambitions puisque 344 millions d’euros seront consacrés au Plan sur cinq ans ; soit presque deux fois
plus que pour le précédent plan.
La stratégie concerne également d’autres troubles du neurodéveloppement associés, tels que l’hyperactivité ou la déficience intellectuelle, pour avoir une portée la plus large possible.

Le plan:
Ce plan autisme innove en ne visant pas seulement le domaine médico-social. Il offre une portée bien plus large, afin d’améliorer l’inclusion des personnes autistes dans notre société. Cela implique des mesures fortes en matière de recherche, de dépistage, de scolarité et d’insertion professionnelle.

Les moyens sont à la hauteur des ambitions 344 millions d’euros sur cinq ans seront consacrés à la stratégie nationale, soit presque deux fois plus que le précédent plan. L’accent est mis sur la recherche et le diagnostic interviendra le plus tôt possible pour penser l’accompagnement dès le plus jeune âge.

En 2021, chaque enfant de 3 ans devra être scolarisé, soit au sein d’un établissement spécialisé, soit en école maternelle classique avec l’accompagnement d’un auxiliaire de vie scolaire.

L’inclusion passe aussi par l’accompagnement dans la vie d’adulte, en proposant des logements adaptés et en aidant à l’insertion professionnelle.

6 avril 2018 

1-Remettre la science au cœur de la politique de l’autisme (14 millions
d’euros)

  • La recherche doit progresser, ce qui passe par la constitution d’une base de données fiable d’ici 2020, la création d’un réseau de recherche d’excellence et la diffusion rapide des connaissances aux médecins généralistes, pédiatres…

2- Intervenir précocement auprès des enfants (106 millions d’euros)

  • Le diagnostic doit avoir lieu le plus tôt possible en identifiant notamment de manière plus systématique les premiers signaux d’alerte, afin de trouver dès le plus jeune âge des solutions adaptées à l’enfant.
  • Un forfait sera mis en place au 1er janvier 2019 pour rembourser les tests, avec un reste à charge le plus réduit possible voire nul, ce qui permettra d’aider les parents.

3-Rattraper le retard français en matière de scolarisation (103 millions
d’euros)

  • Les enfants autistes doivent pouvoir suivre une scolarité normale, de la maternelle au lycée. C’est l’objectif de l’école inclusive, avec des enseignants formés pour accompagner les enfants en situation de handicap.
  • Chaque enfant autiste né en 2018 doit pouvoir être scolarisé à l’âge de 3 ans, donc en 2021, soit dans des établissements spécialisés, soit dans une classe de maternelle classique avec l’accompagnement d’un auxiliaire de vie scolaire (AVS).

4-Soutenir la pleine citoyenneté des adultes (115 millions d’euros)

  • Il faut garantir aux jeunes qui le souhaitent l’accès à l’enseignement supérieur.
  • Les hospitalisations inadéquates d’adultes autistes doivent cesser.
  • Pour développer leur autonomie, plusieurs mesures doivent être prises pour proposer un logement adapté et les aider à s’insérer dans le monde professionnel.

5-Soutenir les familles et reconnaitre leur expertise (6 millions d’euros)

  • Les parents doivent être mieux accompagnés et soutenus en permettant l’inclusion des personnes autistes dès le plus jeune âge.
  • D’autres mesures doivent aussi être prises pour accompagner les familles, notamment en développant des « plateformes de répit » pour accueillir les enfants sur une court durée, ou en soutenant la reprise ou la poursuite d’activité des parents.
  • Les aidants seront mieux formés sur l’ensemble du territoire, et l’expertise des familles vis-à-vis des institutions et des professionnels sera reconnue, afin de lever les difficultés administratives.

Réforme ferroviaire/ personne ne peut comprendre une grève longue et pénalisante pour les usagers

On est tous attachés à un grand service public ferroviaire, on est tous d’accord qu’il fait partie du patrimoine national : essentiel pour les transports du quotidien (4M voyageurs/jour), le développement économique, l’aménagement du territoire, et la transition écologique. Mais il faut dire la vérité : aujourd’hui c’est un service public qui coûte de plus en plus cher (14Md€, +22% en 10 ans, 800€/foyer/an) et qui ne fonctionne pas mieux. Face à cela, le plus grand danger, c’est de ne rien changer, c’est le statut quo.

Il faut une réforme globale et cohérente, LA réforme attendue depuis des années :

  • Le monde change, tous les autres grands pays ont fait cette réforme, pourquoi pas nous.
  • C’est des sujets qu’on a repoussé depuis des années, nous on les met sur la table.

4 grands chantiers

1/ L’investissement dans le réseau, pour des trains à l’heure qui arrivent à l’heure

Pas de trains à l’heure sans réseau en bon état : retards, incidents, ralentissements. C’est l’héritage de 30 ans de tout TGV.

On va mener une opération sans précédent de remise à niveau du réseau sur 10 ans : 10M€/jour investis pendant 10 ans, +50% par rapport à la dernière décennie.

L’investissement, c’est très concret pour les voyageurs :

On a changé les rails du RER C ces 2 dernières années, résultat : 2 fois moins d’incidents et 2 fois moins de retards.

2/ L’ouverture à la concurrence, pour plus de trains et de nouvelles offres

Nous allons donner plus de choix aux voyageurs en ouvrant progressivement à la concurrence.

La concurrence va être positive pour les voyageurs : plus d’offres, plus de nouveaux services, plus de petits prix. La concurrence fait baisser les coûts. C’est ce qui s’est passé pour la téléphonie.

La concurrence va être stimulante pour la SNCF : c’est toujours bon d’être challengé, ça pousse à être meilleur, à inventer de nouveaux services.

 

La concurrence c’est très concret pour les voyageurs :

La simple perspective de l’arrivée de la concurrence a poussé la SNCF à inventer les TGV OuiGo : énorme succès et des voyageurs en plus qui ne prenaient pas le train avant.

Ouverture à la concurrence en Allemagne similaire il y a 20 ans : -25% de coûts, +49% de voyageurs, +1,5% de part du train.

3/ Une SNCF réorganisée pour des trains et un service qui fonctionnent mieux

La SNCF aujourd’hui est organisée de façon trop rigide et cloisonnée. Il n’y a pas une SNCF, il y en a 3 qui ne se parlent pas ! (SNCF, SNCF Mobilités, SNCF Réseau)

Nous allons revoir son organisation pour en faire un seul groupe plus uni, qui fonctionne plus efficacement : plus de décisions prises au plus près du terrain, plus de polyvalence des métiers.

Cela n’a rien à voir avec une privatisation : c’est un fantasme, il n’a jamais été question de privatisation.

Une meilleure organisation c’est très concret pour les voyageurs :

Dans une gare, ce n’est pas la même direction de la SNCF qui gère les quais, la verrière, les panneaux d’infos. Ce n’est même pas la même direction qui gère le grand panneau d’infos dans le hall et celui sur le quai. Comment voulez-vous que ça fonctionne.

On va mettre un seul vrai chef de gare : meilleur circulation de l’information, meilleur clarté des responsabilités.

4/ Une SNCF qui ait tous les atouts pour faire face à ce nouveau monde

Les Français ont envie de pouvoir compter sur la SNCF, ça veut dire qu’il faut lui donner tous les atouts pour gagner : pas de transport ferroviaire fort sans SNCF forte.

Nous allons donc arrêter à l’avenir le recrutement au statut :

C’est d’abord une question d’équité et de justice dans un monde qui s’ouvre à la concurrence. La SNCF ne peut pas rester la seule à recruter au statut. Mais les cheminots actuels ne perdront pas leur statut.

Et puis le statut c’est aussi coûteux pour l’entreprise et pas très stimulant

 

Nous allons aussi donner à la SNCF une trajectoire économique viable : le Gouvernement prendra sa part de responsabilité sur la dette notamment.

Mais la SNCF devra aussi réduire ses coûts : elle ne peut pas rester 30% plus chère que ses concurrents. D’abord parce que c’est l’argent du contribuable et ensuite parce que c’est mortel face à la concurrence.

 

Pour construire cette réforme, le Gouvernement fait le choix du dialogue

  • 2 mois de concertation et 3 mois de débat parlementaire.
  • Un projet de loi ne fixant que les thèmes de la réforme : il nous donne la possibilité de passer par ordonnances mais nous n’avons jamais dit que ce serait la solution à laquelle nous recourrions nécessairement.
  • C’est la concertation qui doit permettre d’écrire le contenu du texte de loi : dès qu’un sujet avance suffisamment dans la concertation, il est introduit dans le débat parlementaire par amendement à la place des ordonnances.

 

Cette méthode commence à faire ses preuves :

  •  Sur l’ouverture à la concurrence, la concertation a permis d’avancer et d’arrêter les dispositions qui seront dans le projet de loi. Des garanties fortes apportées aux cheminots : garanties de très haut niveau maintenues en cas de transfert.
  • On veut continuer d’avancer avec la même méthode sur les autres thèmes : organisation de la SNCF, modernisation du cadre social, etc.

Dans ce contexte, personne ne peut comprendre cette grève longue et pénalisante

  • Alors que nous ne sommes qu’à mi-chemin des concertations ;
  • Alors que le débat parlementaire commence le 3 avril à l’Assemblée nationale ;
  • Alors que nous apportons des réponses fortes aux cheminots : maintien de l’essentiel des garanties en cas de transfert par exemple.

On peut comprendre les questions ou inquiétudes des cheminots, nous sommes là pour y répondre :

  • Mais cessons d’agiter des fantasmes, et parlons des vraies questions concrètes qu’ils se posent ;
  • Poursuivons la concertation : c’est la seule voie possible pour apporter des réponses. Notre posture sera toujours celle du dialogue, notre porte est toujours ouverte.
  • Les principes de la réforme ne sont pas négociables mais les modalités oui : l’ouverture à la concurrence se fera mais la question de comment (dates, modalités) est sur la table.

Plan « Culture près de chez vous » : le fil directeur de notre politique culturelle, c’est de rendre la culture accessible à tous 

La ministre de la Culture a présenté ce jeudi 29 mars un plan baptisé « Culture près de chez vous ». Le plan présenté par la ministre de la Culture vise à faire reculer les inégalités territoriales en matière de culture, et à rendre la culture plus accessible à tous (au même titre que l’action engagée en faveur de l’extension des horaires d’ouverture des bibliothèques).

Le diagnostic

Le ministère de la Culture a fait un travail de cartographie des équipements culturels. Il y a 30 000 équipements culturels en France, mais avec des disparités territoriales importantes et de véritables zones blanches du service public culturel. Dans 86 bassins de vie, il y a moins d’un équipement public pour 10 000 habitants. 8 départements sont particulièrement mal lotis (Eure, Loiret, Guadeloupe, Guyane, Martinique, Moselle, Vosges, Réunion).

Le plan d’action

Ces territoires moins bien lotis, nous allons en faire des « territoires culturels prioritaires ».

Il ne s’agit pas de construire de nouveaux équipements, mais d’actionner trois leviers :

  • nous allons encourager les projets itinérants, mettre les artistes et la culture sous les routes de France. Les établissements publics nationaux, souvent situés à Paris (par ex Opéra de Paris, Comédie française), seront mobilisés ;
  • nous allons encourager la circulation des œuvres, et en particulier des chefs d’œuvre des collections de nos musées nationaux. Un commissaire général sera nommé par la Ministre pour coordonner cela
  • nous allons déployer à travers toute la France des musées numériques de proximité qui donneront un accès numérique aux œuvres des plus grands musées nationaux.

 

Ce plan, qui sera mis en œuvre en partenariat et en dialogue avec les collectivités locales, mobilisera des moyens nouveaux du ministère de la Culture : 6,5 M € de crédits déconcentrés supplémentaires dès 2018, avec un accroissement tous les ans pour atteindre 10 M € en 2022.

Ecole maternelle : instruction obligatoire dès 3 ans, pour « corriger » « les inégalités sociales héritées de la naissance »

Le président de la République a ouvert avec J.-M. Blanquer les Assises de l’Ecole Maternelle, au CNAM (Paris). Elles ont réunis pendant 2 jours 400 membres et partenaires de la communauté éducative pour faire le point sur la place de l’école maternelle dans notre système éducatif et pour définir les pistes pour accroître sa contribution à la réussite et à l’épanouissement des enfants.

Le président de la République a annoncé sa volonté « de rendre obligatoire l’école maternelle et ainsi d’abaisser de 6 à 3 ans l’obligation d’instruction dès la rentrée 2019 ».

C’est une mesure forte : la durée de l’instruction obligatoire n’a été étendue qu’à deux reprises depuis la loi Ferry de 1882. D’abord obligatoire de 6 à 13 ans, elle a été étendue à 14 ans en 1936, puis à 16 ans en 1959.

L’école maternelle « est et sera davantage à l’avenir un moment fondateur de notre parcours scolaire français », le lieu où l’égalité réelle peut se faire, en compensant « par l’apprentissage scolaire les inégalités sociales héritées de la naissance ».

Cela va de pair avec une meilleure reconnaissance de l’importance et des spécificités de l’école maternelle, et donc de ceux qui y travaillent, notamment les professeurs et les ATSEM (Agents territoriaux spécialisés des écoles maternelles) : « nous aurons besoin de toutes leurs compétences, de tout leur savoir-faire ». Les collectivités territoriales seront également évidemment associées.

Aujourd’hui, 97% des enfants sont déjà scolarisés dès trois ans : « l’école maternelle est de fait plébiscitée »

Mais « près de 25 000 enfants ne fréquentent pas la maternelle – ce sont donc 25 000 vies qui vont être changées pour le meilleur. [Ce chiffre] cache des réalités territoriales disparates » : il est de moins de 70% dans certains départements d’outre-mer, de 87% en Corse et de 93% à Paris.

 

Cette mesure s’inscrit dans la lutte contre la pauvreté et la fabrique des inégalités profondes : il s’agit de les corriger, avec une assiduité pour « les enfants de tous les milieux », et en évitant les phénomènes de déscolarisation. « 80% des décrocheurs du système scolaire (…) sont déjà en difficultés au CP » (Emmanuel Macron, 27/03/2018).

Le langage est «la première inégalité entre les enfants » (J.-M. Blanquer,  27/03/2018). « Prévenir le décrochage, permettre la réussite de chaque enfant de la République, demande d’agir au plus tôt.» (Emmanuel Macron, le 27/03/2018).

« Beaucoup se joue à la maternelle ». « La plasticité du cerveau avant 6 ans est particulièrement propice à l’assimilation du langage, or (…) c’est à ce  moment que les décrochages les plus profonds se fabriquent. ».

L’école maternelle doit aussi « mieux accueillir, intégrer tous les enfants en difficulté (…) mais également les enfants vivant en situation de handicap ». « Ce sujet est fondamental. »

Ces ambitions résonnent avec tout ce que le Gouvernement a déjà fait dans l’éducation :

–          Le dédoublement des classes de CP et CE1 dans les territoires les plus fragiles

–          Le dispositif « Devoirs faits »

–          Retour de la lecture et des langues vivantes et anciennes au collège

–          La réforme du baccalauréat

–          Une meilleure orientation pour les lycéens

–          La reconception du temps scolaire et parascolaire autour du mercredi.

 

Toutes ces mesurent concourent « à la même perspective : « pleinement reconnaître le rôle essentiel de l’école pour construire une société et permettre l’épanouissement des individus » 

EHPAD : « l’Etat s’engage »

La question des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) en difficulté est l’une des priorités de la majorité. Une réforme a été initiée en 2017.

Le Gouvernement a pleinement conscience de la situation très difficile de certains EHPAD, à la fois pour les résidents et pour les personnels. Agnès Buzyn a exprimé « non seulement de la compassion mais aussi un profond respect pour ces fonctionnaires totalement investis auprès des personnes âgées ».

Face à cette situation, « l’Etat s’engage »en mobilisant des moyens exceptionnels : « Le budget des EHPAD est celui qui augmente le plus dans tout le budget de la Sécurité sociale cette année. » (A. Buzyn) 160 M € seront mobilisés en 2018, dont 50 M € supplémentaires annoncés vendredi dernier pour les EHPAD en difficulté financière.

L’action menée par le Gouvernement est à la fois une action de court et de long-terme. Il faut à la fois « adapter à la réalité les EHPAD d’aujourd’hui et réfléchir à l’avenir » a déclaré Agnès Buzyn.

A court-terme, la Ministre agit pour adapter la réforme de la tarification à la réalité du terrain. Un médiateur sera prochainement nommé afin d’évaluer les conditions de déploiement et les conséquences effectives de cette réforme, qui bénéficie pour rappel à 80% des établissements. Un travail sera fait en lien avec les départements pour identifier les établissements les plus en difficulté et des actions ciblées seront menées pour les accompagner.

A plus long-terme, il est indispensable de repenser la prise en charge de la dépendance étant donné sa hausse structurelle. « Les personnes sont devenues beaucoup plus dépendantes qu’avant. Avant, on arrivait en EHPAD comme dans une maison de retraite, ça n’est plus le cas aujourd’hui. […] Nous allons passer de 1,5 million à 5 millions de personnes âgées de plus de 85 ans en 2050» (A. Buzyn)

Une réflexion sur les EHPAD de demain et leur mode de financement est déjà enclenchée. La Ministre a commandé deux rapports dès septembre dernier à ce sujet. C’est aux départements qu’il revient de financer le volet dépendance des EHPAD, l’Etat finançant la partie médicale. « Il faut travailler avec l’ensemble des acteurs pour réfléchir au modèle de financement de la dépendance de demain »

Reste à charge zéro : pour qu’aucun Français ne renonce à des soins pour des raisons financières

La concertation concernant le reste à charge zéro a été lancée le 23 janvier par la ministre de la santé. Le reste à charge est la part des dépenses de santé qui n’est couverte ni par l’assurance maladie obligatoire, ni par l’assurance maladie complémentaire.

Le président de la République a pris l’engagement que les Français puissent accéder à une offre sans reste à charge dans les domaines de l’optique, de la prothèse auditive et de la prothèse dentaire.

 Ce projet porte une ambition à la fois sociale et de santé :

Une ambition sociale :

  • Ces secteurs sont des angles morts de la protection sociale, ce sont aujourd’hui ceux où le reste à charge est le plus élevé.
  • Ces restes à charge élevés peuvent entraîner un renoncement aux soins, notamment pour les plus modestes. Par exemple, seules 30% des 6 millions de personnes malentendantes sont appareillées.
  • « Je ne veux pas que les Français renoncent à des soins pour des raisons financières ». (Agnès Buzyn, 23/01/2018).

Une ambition sanitaire :

L’optique, le dentaire et les prothèses auditives répondent à des besoins de santé importants. Il s’agit d’un projet global d’amélioration de l’accès aux soins.

Le reste à charge zéro est un projet ambitieux, qui montera progressivement en charge pour garantir d’ici 2022 le reste à charge zéro dans les 3 secteurs.

 L’objectif du Gouvernement est que le reste à charge zéro soit mis en place sans causer d’augmentation des tarifs des assurances complémentaires.

Le reste à charge zéro s’appliquera à un panier de prestations nécessaires et de qualité :

  • Pour répondre de manière médicalement pertinente aux besoins de santé.
  • Dans des conditions correspondant à une attente sociale légitime (par exemple, en termes d’amincissement des verres pour les personnes très myopes).

Ce panier sera évolutif, pour s’adapter à l’évolution des techniques.

Les assurés prendront eux-mêmes en charge la part relevant de considérations personnelles, principalement esthétiques. Il ne s’agit pas de prendre en compte tous les coûts.

La concertation sera organisée pour une période de 4 mois au sein de chacun des trois secteurs, avec les organismes complémentaires et les professionnels concernés. Les différents paramètres du projet seront arrêtés par le Gouvernement en juin 2018.

La réforme de la formation professionnelle et de l’apprentissage

« Aujourd’hui, les entreprises et les jeunes tournent autour d’un système complexe. Il faut qu’il soit simple et qu’il tourne autour d’eux ! »  le Premier ministre et les ministres du Travail, de l’Enseignement supérieur et de la recherche et de l’Education nationale ont présenté le 9 février la réforme de l’apprentissage.
La transformation de l’apprentissage s’inscrit dans la modernisation de notre modèle social, après la réforme de notre Code du Travail. · Cette refonte était indispensable car personne ne peut se satisfaire de la situation actuelle, dans laquelle le potentiel de l’apprentissage pour l’emploi des jeunes est largement inexploité :
  • 1,3 million de jeunes Français ne sont ni en emploi, ni en formation, ni en études.
  • Seuls 7 % d’entre eux sont en apprentissage, contre 15 % dans les pays européens où le taux de chômage est bas.
  •  … alors que 7 apprentis sur 10 trouvent un emploi 7 mois après leur formation. 
« L’apprentissage est […] une arme efficace pour lutter contre le chômage des jeunes » a déclaré Edouard Philippe. Il s’agit d’abord de rendre l’apprentissage plus attractif pour les jeunes. Il « doit être considéré pour ce qu’il est : une voie de passion et d’excellence ! »  selon Muriel Pénicaud.
L’apprentissage sera ouvert jusqu’à 30 ans, contre 26 ans actuellement.
Tout apprenti majeur bénéficiera d’une aide de 500€ pour passer son permis.
Tous les apprentis de 16 à 20 ans verront leur rémunération augmenter de 30 € / mois.
15 000 apprentis/an pourront suivre un programme Erasmus : 2 fois plus qu’aujourd’hui.
Les jeunes et leur famille bénéficieront d’une meilleure information (journées d’information, communication des taux d’insertion dans l’emploi de chaque formation…)
Deuxième objectif : adapter le système aux besoins des entreprises en donnant « une place centrale au monde professionnel dans le  fonctionnement de l’apprentissageC’est la marque des systèmes qui fonctionnent chez nos voisins. » (Edouard Philippe)
  • Les partenaires sociaux « co-écriront » les diplômes professionnels, qui correspondront ainsi davantage aux besoins en compétences des entreprises.
  • Les aides seront unifiées et ciblées sur les TPE / PME et les niveaux bac et pré-bac. Aujourd’hui, il existe trois aides à l’embauche différentes : le système est illisible.
  • Il ne sera plus obligatoire de passer devant les prud’hommes pour rompre un contrat après 45 jours. L’employeur pourra par exemple rompre le contrat pour faute grave.
  • L’embauche d’apprentis pourra se faire tout au long de l’année.Le système de financement sera « plus simple, plus transparent et plus incitatif » 
  • Il n’y aura plus qu’une seule cotisation alternance, au lieu de deux aujourd’hui, dont le montant sera fixé par les partenaires sociaux.
 « Un jeune + une entreprise = un contrat = un financementTous les contrats seront financés.
  • Les centres de formation d’apprentis (CFA) seront financés au contrat.
  • Les branches détermineront le coût contrat de chaque diplôme ou titre professionnel. 
« Personne ne remet en cause l’importance des régions dans le dispositif de l’apprentissage » 
  • Les régions bénéficieront de deux dotations, à hauteur de 430 millions d’euros, pour assurer l’égalité au sein des territoires et créer de nouveaux CFA.
  • La responsabilité de l’orientation leur sera attribuée, alors qu’elle est actuellement du ressort de l’Education nationale.

Projet de Loi pour lutter contre les déserts médicaux

Le constat de l’existence de déserts médicaux n’est pas nouveau, de nombreux dispositifs ont été mis en place pour y remédier par les gouvernements successifs depuis une quinzaine d’années.
Il convient de distinguer les mesures incitatives – ponctuelles -, visant à rendre plus attractives les zones sous médicalisées, les mesures structurelles, qui portent sur l’organisation générale de l’offre de soins. L’avenir de la profession repose essentiellement sur la démographie médicale, sur des modes de fonctionnement innovants (ville-hôpital, public-privé), sur des délégations de tâches, les déserts médicaux touchant aussi des territoires dits « bien pourvus ».

1. Qu’est-ce qu’un désert médical ?
Le terme « désert médical », très utilisé dans le débat, est celui pour lequel le manque de définition est le plus patent.  Issue du langage médiatique, cette expression s’est imposée dans le débat public mais fonctionne toujours essentiellement comme une métaphore saisissante, qui ne se réfère à aucun contenu concret, excepté et cela est important un ressenti de la population en terme d’accès aux soins.
Pour autant, cette expression qui, sous l’apparence de la simplicité, pose une vraie question de fond, qu’est-ce qu’un bon accès aux soins ? Doit-il se limiter à la présence d’un médecin généraliste ?

La médecine a évolué, d’importantes évolutions techniques ont eu lieu, les pathologies sont plus complexes. Nous ne devons plus penser en terme de présence médical, mais évoluer, avancer, nous devons penser en équipe de soins pluridisciplinaire. Car L’accès aux soins ne repose pas uniquement sur la présence d’un médecin. Il est important de parler d’équipe de soins, permettant d’incorporer les professionnels de santé de premier recours ( IDE, médecin généraliste, kinésithérapeute etc..) et les seconds recours, ainsi que l’hôpital public ou privé.

2. Evolution des besoins en santé
Prenons un exemple concret, le diabète. En France, en 2015, 3,7 millions de personnes prenaient un traitement médicamenteux pour leur diabète (soit 5,4% de la population). A cela, s’ajoutent les personnes diabétiques qui s’ignorent. Cette prévalence ne cesse d’augmenter en France, particulièrement chez les hommes, les jeunes (<20 ans) et les plus âgés (>80 ans).  Le suivi de diabète ne nécessite pas qu’un médecin généraliste, il faut une équipe de soins pour faire de l’éducation thérapeutique, surveiller l’évolution, effectuée par l’infirmière au domicile du patient, un cardiologue, un orthoptiste en lien avec une ophtalmologiste, afin de surveiller le rétinopathie diabétique, des chaussures adaptées avec un podologue etc…

Un autre exemple, le suivi des femmes, celui-ci ne nécessite pas uniquement une gynécologue obstétricien, qui a une rôle fondamentale dans les pathologies complexe, il peut être effectué dans le cadre du frottis, des conseils de contraception etc… par un médecin généraliste, une sage-femme.

3. Répartition des médecins sur le territoire

L’ensemble des médecins (tous modes d’exercices et toutes spécialités confondues), on observe un niveau d’inégalités en 2016 semblable à celui de 1983.  De la même façon le nombre de communes équipées d’un médecin généraliste libéral est aujourd’hui plus élevé qu’il n’était dans les années 1980 (9 595 communes équipées aujourd’hui contre 8 843 en 1981).
Pour les médecins généralistes :
Depuis 2010, le nombre de médecins généralistes libéraux diminue chaque année.
D’après le modèle de projection de la DREES, et donc sous la triple hypothèse de comportements identiques des médecins (en particulier s’agissant de leur choix d’exercer en libéral ou non), et de non saturation de l’offre de postes salariés, cette baisse devrait se poursuivre jusqu’en 2025.

En parallèle, le nombre de médecins généralistes salariés devrait poursuivre sa hausse. Parmi ceuxci, une faible part (5,1 % de l’ensemble des salariés au 1er janvier 2016 et 11,1 % des salariés non hospitaliers à la même date) exercent dans des centres de santé et peuvent donc contribuer à l’offre de soins de premier recours, mais cette part reste insuffisante pour compenser la baisse des effectifs de médecins généralistes libéraux. D’autres médecins salariés, les médecins de PMI par exemple dont le nombre est en forte hausse depuis 4 ans (+43 % entre 2012 et 2016), peuvent également contribuer à l’offre de médecine générale de premier recours mais d’une manière difficilement quantifiable.
À cette date, le nombre de médecins généralistes libéraux ou mixtes serait inférieur de 8 % à celui de 2009.
Pour les autres spécialités
Le constat est globalement le même que pour les généralistes pour les spécialistes en accès direct. Le nombre d’ophtalmologues, de gynécologues et de psychiatres, libéraux ou mixtes, diminue depuis le début des années 2010 et cette baisse devrait se poursuivre jusqu’en 2025 environ. Ainsi, en 2025, le nombre de ces praticiens devrait être inférieur de 18 % à 21 % à celui observé en 2012. L’évolution est un peu différente pour les pédiatres libéraux, pour lesquels le point bas est déjà atteint en 2016 : leur effectif devrait ainsi croître de 13 % entre 2012 et 2025.

4.L’aspiration des jeunes médecins et répartition territoriale
Dans le secteur des soins de ville, les professionnels ont le choix d’exercer de façon isolée, dans leur propre cabinet, ou peuvent exercer avec d’autres confrères, sous forme de société ou non, la plupart du temps au sein d’un cabinet de groupe mono disciplinaire (HCAAM, 2014). Cette forme d’exercice est en nette expansion depuis le début des années 2000, chez la plupart des professionnels de santé où l’exercice libéral est fortement représenté : médecins, chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurskinésithérapeutes ou encore orthophonistes. La proportion d’infirmiers exerçant dans ce cadre a ainsi progressé de 33 % en 2011 à 38 % en 2015. Les raisons de ce développement sont multiples : l’exercice en groupe permet notamment la mise en commun de moyens, la possibilité d’acquérir et de rentabiliser des équipements coûteux, ainsi que davantage de souplesse en matière de conditions de travail et de disponibilité (Audric, 2004).

Concernant la taille des groupes, l’enquête effectuée en 2011 auprès d’un panel de médecins généralistes (encadré) suggère qu’elle est encore relativement modeste pour ces derniers : plus de la moitié des cabinets de groupes dans lesquels déclarent exercer les généralistes ne comptent que deux médecins.

De fait, l’exercice en groupe est très prisé des jeunes générations de professionnels de santé. Ce phénomène est particulièrement visible chez les jeunes médecins : les deux tiers des généralistes de moins de 40 ans exercent sous cette forme, contre moins de la moitié de leurs confrères de 60 ans ou plus. Cet effet générationnel est encore plus marqué chez les spécialistes.

Parmi ces derniers, les jeunes libéraux ont une pratique davantage tournée vers les activités techniques que leurs aînés (Mikol et Pla, 2015), pouvant nécessiter des investissements lourds : la mutualisation en exercice de groupe permet ainsi de les faciliter.

 Cela nécessite d’imaginer aussi la répartition des professionnels de santé, en particulier des médecins différemment dans les années à venir car cela conduira à réduire le nombre de nouvelles implantations de cabinets. car, si deux médecins de deux communes voisines se regroupent dans un seul cabinet, nécessairement le temps d’accès pour les habitants de la commune « perdant » son médecin augmentera.

5. Le conventionnement sélectif
Dans le chapitre de son rapport annuel 2011 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale consacré à la répartition territoriale des médecins libéraux, la Cour des Comptes rappelle que l’article 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 avait prévu d’inclure dans le champ des négociations conventionnelles l’adaptation des règles de conventionnement des médecins en fonction des besoins de santé sur le territoire, mais que cette disposition avait été en définitive disjointe, à la suite d’une importante grève des internes à l’automne 2007.

Depuis la loi du 21 décembre 1992 sur la structure du système de santé, le territoire de l’Allemagne se trouve découpé en 395 circonscriptions médicales, dans lesquelles des quotas par catégories de médecins sont calculés par des commissions paritaires régionales. Lorsque le nombre de médecins d’une spécialité dépasse 110 % du quota d’une circonscription, il n’est plus possible d’y être conventionné par l’assurance maladie, hormis les cas de reprise d’un cabinet médical existant ou de prise en compte, sous le contrôle de la commission paritaire régionale, de disparités géographiques à l’intérieur d’une circonscription globalement bien pourvue.

En pratique, l’application de la loi de 1992 apparaît comme un processus complexe et déconcentré, qui implique les associations de médecins conventionnés, l’assurance maladie et les associations de patients. Cette gestion partagée explique que le système soit aujourd’hui généralement bien accepté par les médecins eux-mêmes.

Toutefois, de l’avis unanime de nos interlocuteurs, si le conventionnement sélectif permet de dissuader l’installation dans les zones sur dotées, il ne garantit pas pour autant que les médecins iront s’installer dans les zones sous dotées. L’Allemagne a donc récemment mis en place un ensemble de mesures incitatives : suppléments de rémunération, aides financières conditionnées aux étudiants en médecine, flexibilisation des permanences du week-end, possibilité de dissocier le lieu de résidence du lieu d’exercice du médecin.

En effet, « L’Allemagne connaît, comme la France, un problème de déserts médicaux. Pour y remédier, un système de conventionnement sélectif a été mis en place. Nos interlocuteurs allemands ont cependant fait le constat qu’il ne parvient pas à résoudre, d’une part, le manque de spécialistes et de généralistes dans les Länder de l’Est dont la population a baissé, et, d’autre part, l’excédent d’offres dans les Länder plus dynamiques de l’Ouest. On constate, en fait, une fuite des médecins vers d’autres formes d’exercice, ou une implantation à la frontière des zones sur-denses. » (Rapport du Sénat.)

6. Par rapport aux autres professions de santé :

Le rapport de la DREES, concernant les déserts médicaux, précise que la répartition des médecins généralistes est aujourd’hui globalement aussi homogène que celle des pharmaciens qui constitue une référence puisque leur installation est régulée.

Par rapport aux autres professionnels de santé1, comme les IDE, le conventionnement sélectif a été mis en place dans le cadre des conventions. Les populations concernées ne sont pas les même, puisque le nombre d’IDE est en net augmentation. Le 1er janvier 2015, le répertoire Adeli recense 638 200 infirmiers en activité en France. C’est la première profession de santé en termes d’effectifs. Il s’agit là d’un maximum historique, que l’on considère les effectifs en augmentation depuis 2010 (+4,4% par an en moyenne) ou la densité (967 infirmiers pour 10 000 habitants).Ce taux de croissance des effectifs est très supérieur à celui de la population française (+0,7 % en moyenne annuelle depuis 2000) et, dans une moindre mesure, à celui de la population des personnes âgées de 70 ou plus (+1,7 %).

7. Les dispositifs favorisant le maintien, l’installation et l’exercice professionnel des médecins libéraux
De nombreuses aides sont actuellement disponibles pour aider au maintien et favoriser l’installation et l’exercice professionnel des médecins libéraux. Certaines sont liées au lieu d’exercice (zone sous dotée ou non), avec ou pas, l’application de critères d’octroi complémentaires, d’autres ne le sont pas. Parmi les principales, on peut citer :  les aides prévues par la convention médicale, les aides du Pacte territoire-santé financées par le Fonds d’intervention régionale (FIR),les aides des collectivités territoriales.

La nouvelle convention médicale signée en 2016 prévoit quatre nouveaux contrats pour encourager une meilleure répartition des médecins sur l’ensemble du territoire :  contrat d’aide à l’installation, contrat de stabilisation et de coordination, contrat de transition, contrat de solidarité territoriale.

Il s’agit de contrats tripartites signés entre le médecin, la caisse et l’ARS sur la base du contrat type régional qui doit être publié par l’ARS. L’ensemble de ces contrats est ouvert à tous les médecins conventionnés, quelle que soit leur spécialité médicale (sauf le contrat d’aide à l’installation, réservé aux praticiens de secteur 1).
Le Pacte territoire-santé prévoit des aides mobilisables en zones sous denses comme le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG) qui garantit un congé maternité, et accessoirement une rémunération mensuelle à hauteur de 6 900 € bruts en contrepartie d’une installation en zone sous-dense ou le contrat d’engagement de service public (CESP) qui permet à un étudiant en médecine de bénéficier d’un revenu d’étude de 1 200 € bruts par mois en contrepartie d’une installation future en zone sous-dense.

8. Les mesures structurelles :
Il faut évoquer les mesures « structurelles » comme la nouvelle organisation de la permanence des soins ; le soutien au développement des maisons et pôles de santé. Les maisons et pôles de santé pluri-professionnels est une réponse possible de réorganisation de la médecine de premier recours. Néanmoins, les maisons de santé contribuent d’une certaine manière à accélérer le processus de concentration géographique des professionnels de santé. Ces structures peuvent aider à maintenir la présence de ceux-ci dans les zones en voie de fragilisation, mais ne peuvent pas répondre aux besoins des zones déjà désertées! Lutter contre les déserts médicaux c’est avant tout lutter contre la désertification rurale, en rendant la ruralité attractive.

9. Le plan d’accès aux soins
Aujourd’hui, l’enjeu est d’assurer une présence soignante adéquate partout et au moment où cela est nécessaire. Il faut s’appuyer sur les dynamiques qui partent des territoires. C’est en favorisant les synergies entre les professionnels, les élus et les usagers, que les acteurs locaux pourront construire ensemble un projet de soins mieux adapté aux besoins des usagers.
Le rôle de l’Etat, des agences régionales de santé et de l’Assurance maladie est d’accompagner et d’encourager ces initiatives locales. Le plan territorial d’accès aux soins propose un panel de solutions adaptables à chaque territoire.
A cet effet, des mesures de simplification législatives ou réglementaires vont contribuer à libérer toutes les possibilités d’exercice et à soutenir les organisations innovantes. Cette démarche est un travail collectif de fond, elle s’inscrit dans la durée et a vocation à s’enrichir des meilleures pratiques pour les porter au plus près des usagers.
Le  plan s’articule autour de 4 priorités : 1) Le renforcement de l’offre de soins dans les territoires au service des patients : une présence médicale et soignante accrue 2) La mise en œuvre de la révolution numérique en santé pour abolir les distances 3) Une meilleure organisation des professions de santé pour assurer une présence soignante pérenne et continue 4) Une nouvelle méthode : faire confiance aux acteurs des territoires pour construire des projets et innover dans le cadre d’une responsabilité territoriale.

10. Repenser la filière de santé
Des améliorations sont pourtant possibles grâce notamment au partage de l’activité médicale entre praticiens et professions paramédicales. La loi du 2 janvier 2016 a ouvert la possibilité de certaines formes de délégation : concernant des activités d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage ; les actes d’évaluation et de conclusion clinique, les actes techniques et les actes de surveillance clinique et para-clinique ; ainsi que les prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, les prescriptions d’examens complémentaires et les renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.
L’accélération des transferts de compétences permettra de mieux réguler les files d’attente, de faire partiellement face à la diminution annoncée de la démographie médicale, mais aussi d’optimiser le système de soins, d’éviter la mise en place d’organisations parallèles sources de conflits et de baisse de la qualité des soins, d’apporter une légitime reconnaissance à certains professionnels paramédicaux.

Il nous faut construire des projets de santé adaptés aux besoins des territoires. Chaque territoire est différent. En ville, en périphérie ou à la campagne, sur une île ou en montagne, la prise en charge des problèmes de santé peut varier.

La démarche pour l’égal accès aux soins vise à ce que chaque territoire dispose d’un projet de santé adapté et sur-mesure. Ce projet de santé territorial propose des solutions aux problématiques identifiées par les patients, mais aussi par les élus et les professionnels de santé. Il sera construit et mis en œuvre avec les agences régionales de santé (ARS) et leurs partenaires institutionnels régionaux.

Chaque professionnel de santé exerçant dans un territoire ou souhaitant s’y installer pourra élaborer son propre projet professionnel et mieux l’articuler avec sa vie privée. Il pourra évoluer dans sa carrière professionnelle grâce à la mise en place d’un guichet unique qui l’informera, l’aidera et l’accompagnera dans ses démarches administratives.

84 % de la population française réside dans une commune où exerce un médecin généraliste ; 99,9 % accède à un médecin généraliste en moins de 20 minutes. En France, les problèmes d’accès aux soins sont avant tout le fait de territoires où une offre de soins est présente, mais s’avère insuffisante pour répondre à la demande de soins. Cela entraîne des difficultés à obtenir un rendez-vous, une charge de travail excessive pour les professionnels, des délais d’attente pour les patients…

2018 : tout ce qui va changer pour les Français

Plus de pouvoir d’achat

  • Pour 8 Français sur 10, la taxe d’habitation diminuera d’un tiers dès 2018. En 2020, elle sera totalement supprimée pour ces mêmes ménages.
  • Le salaire net augmentera, car les cotisations chômage et maladie seront supprimées pour tous les salariés du privé. Cela représente un gain de 21,5 € par mois pour un salarié au SMIC.
  • Augmentation de la prime d’activité pour les 2,5 millions de foyers qui en bénéficient. Parce qu’il faut que le travail paie.
  • Tous les Français pourront bénéficier du crédit d’impôt sur les services à la personne, en déduisant la moitié de leurs dépenses, charges sociales comprises.

Plus d’accompagnement pour les familles

  • + 72 € par enfant et par an pour l’allocation de soutien familial destinée aux familles monoparentales (à partir du 1er avril).
  • Augmentation de 30 % de l’aide dont peuvent bénéficier les familles monoparentales pour faire garder leurs enfants (complément mode de garde), à compter d’octobre 2018. Pour une mère seule avec deux enfants, l’aide maximale augmentera de 138 € par mois.
  • + 201 € par an pour les familles nombreuses les plus modestes, grâce à l’augmentation du complément familial majoré (à partir du 1er avril). 

Plus d’aide pour les plus fragiles

  • + 50 € par mois pour les bénéficiaires de l’allocation adulte handicapé (AAH), à partir du 1er novembre 2018.
  • + 30 € par mois d’augmentation du minimum vieillesse, à partir du 1er avril.

Plus de soutien pour les indépendants et les entreprises

  • Suppression progressive du RSI, pour que les indépendants soient mieux protégés.
  • Un gain de pouvoir d’achat pour 3 indépendants sur 4, grâce à la baisse des cotisations sociales.
  • Réduction du taux d’impôt sur les sociétés à 28 % jusqu’à 500 000 € de bénéfices.
  • Réforme de la fiscalité du capital, avec la transformation de l’ISF en IFI et l’introduction d’un PFU (prélèvement forfaitaire unique) de 30 % sur tous les revenus du capital, pour orienter l’épargne vers le financement des entreprises.
  • Doublement des plafonds de chiffre d’affaires permettant d’être micro-entrepreneur, afin de simplifier les démarches déclaratives.

La transition écologique sera solidaire

  • + 1000 à 2000 €, pour les propriétaires de véhicules trop anciens, et donc trop polluants, pour l’achat d’une voiture plus récente.
  • + 150 € de chèque énergie en moyenne pour 4 millions de ménages modestes.
  • Prime jusqu’à 3000 € pour les ménages modestes pour remplacer leur chaudière au fioul par une chaudière utilisant les énergies renouvelables.

Un retour facilité vers l’emploi pour ceux qui en sont éloignés

  • Expérimentation dès le mois d’avril des emplois francs, qui vont favoriser l’embauche en CDI des habitants de quartiers en difficulté.
  • Lancement du plan de formation d’un million de demandeurs d’emplois peu qualifiés, et d’un million de jeunes décrocheurs.

Etre étudiant ne sera plus un parcours du combattant

  • Suppression d’APB et mise en place d’une nouvelle plateforme, qui permettra aux lycéens d’avoir une réponse pour chacun de leurs vœux et d’éviter les tirages au sort injustes.
  • Les étudiants seront rattachés au régime général de la sécurité sociale, et ne devront donc plus payer les 217 € de cotisation.

La lutte contre les violences faites aux femmes sera la grande cause nationale

  • Au cours de l’année, la loi contre les violences sexistes et sexuelles permettra de verbaliser le harcèlement de rue, de créer un âge minimal de consentement et d’allonger le délai de prescription pour les crimes sexuels sur mineur.
  • Un dispositif de signalement en ligne sera mis en place. Pour que les victimes de harcèlement, de violences ou de discrimination puissent échanger en direct et à tout moment avec une personne formée qui sache les orienter, les conseiller.

Une sécurité renforcée au quotidien

  • Dès janvier 2018 la police de sécurité du quotidien sera expérimentée dans des communes où les problèmes sont majorés. Conçue pour mieux répondre aux besoins et attentes des citoyens, elle sera adaptée selon les territoires.
  • + 1 850 nouveaux postes de policiers et de gendarmes en 2018.

 Plus de prévention, et un meilleur accès aux soins

  • 11 vaccins seront rendus obligatoires, parce qu’ils sont indispensables à la protection des enfants.
  • Une consultation de prévention des cancers du sein et du col de l’utérus sera prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie pour les femmes à 25 ans.
  • Dans le cadre du plan d’accès aux soins, 300 postes de médecins partagés entre médecine de ville et pratique hospitalière seront créés. Et parce qu’il faut que tout le monde ait accès aux soins dont il a besoin, nous développerons la télémédecine.
  • Plus de 4 500 places en EHPAD seront créées pour mieux prendre en charge nos aînés.
  • L’augmentation de 1 € du prix du tabac : nous l’assumons, il s’agit d’une vraie nécessité pour la santé publique.

De meilleures conditions à l’école pour la réussite de tous les enfants

  • Les classes de CP et de CE1 dans les zones en difficulté continueront d’être dédoublées. Parce qu’en étant 12 par classe, on apprend bien mieux.
  • Les téléphones portables seront interdits dans les écoles et les collèges à partir de la rentrée de septembre.
  • Les chorales seront développées dans les écoles, les collèges et les lycées, notamment professionnels, avec l’objectif d’avoir une chorale par établissement à l’horizon 2019.

Le Plan Etudiant

Adoption en première lecture du projet de loi relatif à l’orientation et à la réussite des étudiants le 10 décembre dernier.  

 

« Le Plan Etudiants a une ambition : accomplir la démocratisation de notre enseignement supérieur en accompagnant tous les étudiants vers la réussite » (F. Vidal, tweet, 30/10/2017)

Ce Plan a pour but de favoriser la réussite de tous les étudiants. Il part d’un constat simple : si l’accès à l’université s’est largement ouvert, la réussite étudiante, elle, n’est pas au rendez-vous :

60 % des étudiants échouent à obtenir leur licence en 4 ans ; les bacheliers technologiques et professionnels sont évincés des filières courtes (BTS et IUT) qui leur sont en principe destinées ; la précarité étudiante influe fortement sur le taux de réussite et fragilise les plus modestes.

Le Plan présenté par le Gouvernement, issu d’une concertation étroite avec les acteurs de l’enseignement supérieur et de l’enseignement scolaire, est un plan global qui aborde tous les aspects de la réussite. Près d’1 Mds € y sera consacré sur l’ensemble du quinquennat.

  • Le Plan améliore l’orientation des futurs bacheliers dès le lycée. Deux semaines seront dédiées à l’orientation durant l’année de terminale. Dans chaque classe de terminale, un deuxième professeur principal sera désigné, dédié à l’orientation. Le conseil de classe accompagnera chaque élève dans l’élaboration de son projet d’orientation, et formulera en fin d’année un avis.
  • Il permet un accès plus juste et plus transparent dans le supérieur. La sélection par le tirage au sort est supprimée. Des places supplémentaires seront créées dans les filières en tension (STAPS, psychologie, droit). Une nouvelle plateforme de vœux sera mise en place, en remplacement d’APB. 10 vœux maximum, non hiérarchisés, pourront être formulés. La plateforme rassemblera toutes les informations dont les bacheliers ont besoin pour bien choisir : contenu des formations, taux de réussite des étudiants, taux d’insertion professionnels, attendus de chacune des formations.
  • Il crée des parcours sur-mesure pour favoriser la réussite de chaque étudiant. La licence sera modulable (+ ou – 3 ans). Un « contrat de réussite pédagogique » sera passé entre l’établissement et l’étudiant. Le tutorat et l’accompagnement des étudiants seront renforcés, avec la nomination d’un directeur des études dans chaque discipline.
  • Il améliore les conditions de vie des étudiants. 100 M € de pouvoir d’achat leur seront rendus dès 2018. La cotisation de sécurité sociale étudiante de 217 € sera supprimée, et les nouveaux étudiants rattachés au régime général. Les bourses seront distribuées à date fixe chaque mois. 60 000 nouveaux logements étudiants seront construits d’ici 5 ans. Un investissement massif sera fait pour l’offre de soins sur les campus.

 

Cette réforme n’est pas celle de la sélection. Le baccalauréat reste le passeport d’entrée dans le supérieur pour tous les bacheliers. Les établissements auront l’obligation d’accepter tous les candidats. Pour les lycéens qui n’auraient pas les attendus correspondant à la formation demandée, les établissements auront cependant la possibilité de leur demander de suivre un parcours pédagogique spécifique (stage de remise à niveau par exemple). Si, pour des raisons de capacité d’accueil, l’université ne peut admettre tous les candidats, priorité sera donnée à ceux dont le parcours et le projet sont le plus cohérents avec la formation choisie. Une commission rectorale sera chargée d’identifier une formation pour les bacheliers sans proposition satisfaisante lors de la procédure d’affectation.